Penyakit Vaskular & Endovaskular

Penyakit arteri ginjal (renal) paling umum disebabkan oleh atherosclerosis dari arteri-arteri renal. Ia terjadi pada orang-orang dengan penyakit vaskular yang umum. Jarang, penyakit arteri renal dapat disebabkan oleh perkembangan jaringan abnormal congenital (hadir waktu lahir) yang membentuk arteri-arteri renal. Tipe penyakit arteri renal ini terjadi pada kelompok-kelompok umur yang lebih muda.
Raynaud’s phenomenon terdiri dari kejang-kejang arteri-arteri kecil dari jari-jari tangan dan adakalanya jari-jari kaki, disebabkan oleh paparan pada dingin atau kegembiraan.

Paparan-paparan pekerjaan tertentu membawa pada Raynaud’s. Episode-episode menghasilkan kekurangan sementara dari suplai darah pada area, menyebabkan kulit tampak putih atau kebiruan dan dingin atau mati rasa. Pada beberapa kasus-kasus, gejala-gejala dari Raynaud’s mungkin berhubungan dengan penyakit-penyakit yang mendasarinya (yaitu, lupus, rheumatoid arthritis, scleroderma).
Penyakit Buerger paling umum mempengaruhi arteri-arteri, vena-vena dan syaraf-syaraf berukuran kecil dan sedang. Meskipun penyebabnya tidak diketahui, ada hubungan yang kuat dengan penggunaan atau paparan tembakau.
Arteri-arteri dari lengan-lengan dan kaki-kaki menjadi sempit atau tersumbat, meyebabkan kekurangan suplai darah (iskemia) pada jari-jari tangan, tangan-tangan, jari-jari kaki dan kaki-kaki. Nyeri terjadi pada lengan-lengan, tangan-tangan dan, lebih seringkali, kaki-kaki, bahkan waktu istirahat. Dengan beberapa sumbatan-sumbatan, jaringan mungkin mati (gangrene), memerlukan amputasi jari-jari tangan dan kaki.
Peradangan vena dekat permukaan dan gejala-gejala dari Raynaud’s terjadi umumnya pada pasien-pasien dengan penyakit Buerger.
Vena-vena adalah tabung-tabung berongga yang lentur dengan kelopak-kelopak didalamnya yang disebut klep-klep. Ketika otot-otot anda berkontraksi, klep-klep terbuka dan darah bergerak melalui vena-vena.

Ketika otot-otot anda mengendur, klep-klep menutup, mempertahankan darah mengalir dalam satu arah melalui vena-vena. Jika klep-klep didalam vena-vena anda menjadi rusak, klep-klep mungkin tidak menutup sepenuhnya.

Ini mengizinkan darah mengalir dalam dua arah. Ketika otot-otot anda mengendur, klep-klep didalam vena-vena yang rusak tidak akan mampu menahan darah. Ini dapat menyebabkan penyatuan darah atau pembengkakan pada vena-vena. Vena-vena ini menonjol dan tampak seperti tali-tali dibawah kulit. Darah mulai mengalir lebih perlahan melalui vena-vena, ia mungkin melekat pada sisi-sisi dinding-dinding pembuluh darah dan bekuan-bekuan darah dapat terbentuk.
Vena-vena Varicose adalah vena-vena yang menonjol, bengkak, warna ungu, seperti tali, yang terlihat tepat dibawah kulit anda, disebabkan oleh klep-klep yang rusak didalam vena-vena . Mereka lebih umum pada wanita-wanita daripada pada pria-pria dan seringkali beredar dalam keluarga-keluarga. Mereka dapat juga disebabkan oleh kehamilan, kelebihan berat badan yang sangat parah atau berdiri untuk periode-periode waktu yang lama. Gejala-gejala termasuk:
  • Vena-vena yang menonjol, membengkak, berwarna ungu, seperti tali yang terlihat dibawah kulit.
  • Vena-vena laba-laba – retakan-retakan kecil berwarna merah atau ungu pada lutut-lutut, betis-betis, atau paha-paha, yang disebabkan oleh kapiler-kapiler yang membengkak (pembuluh-pembuluh darah kecil).
  • Kaki-kaki yang sakit, menusuk dan membengkak pada malam hari.
Bekuan-bekuan darah pada vena-vena biasanya disebabkan oleh:
  • Istirahat di ranjang yang lama dan/atau kelumpuhan
  • Kerusakan pada vena-vena dari luka atau infeksi
  • Kerusakan pada klep-klep dalam vena, menyebabkan penumpukan dekat kelopak-kelopak klep
  • Kehamilan dan hormon-hormon (seperti estrogen atau pil-pil pencegah kehamilan)
  • Kekacauan-kekacauan genetik
  • Kondisi-kondisi yang menyebabkan aliran darah yang melambat atau darah yang lebih kental, seperti penyakit peradangan usus besar, gagal jantung congestive, atau tumor-tumor tertentu.
Iskemi tungkai akut (Acute Limb Ischemia/ALI) merupakan kondisi penyakit sumbatan arteri yang emergensi dan memerlukan penatalaksanaan segera. Penatalaksanaan dilakukan sebelum “golden period” dari kematian jaringan distal dari sumbatan tercapai, yaitu 6 jam. Apabila revaskularisasi tercapai setelah lebih dari 6 jam, akan meningkatkan risiko terjadinya reperfusion injury, yang berakhir dengan amputasi bahkan kematian.

Gejala / Tanda : Gejala pada iskemi tungkai akut terutama adalah nyeri . Gejala utama yang lain adalah perasaan mati rasa, dingin dan seperti ditusuk-tusuk pada distal dari sumbatan, kelemahan otot sampai kelumpuhan dapat terjadi. Pada onset dan waktu timbulnya nyeri, lokasinya dan intensitas, serta perubahan dalam tingkat keparahan dari waktu ke waktu harus semua dieksplorasi. Durasi dan intensitas rasa sakit dan perubahan fungsi motor atau sensori sangat penting di klinis pengambilan keputusan dan urgensi revaskularisasi.

Pemeriksaan Fisik :
  • Secara Menyeluruh (general)
  • 5P (Pain, Pulseless, Pallor, Paraesthesia, Paralysis)
  • Pada Anggota Gerak :
    • Perubahan Kulit
    • Ulkus / Gangren
    • Pulsasi arteri
  • Evaluasi ABI (Ankle Brachial Index)
  • Pemeriksaan dengan USG
Diagnosa Kerja : Iskemi tungkai akut
Pemeriksaan Penunjang :
  • Laboratorium Vaskular
  • Pemeriksaan Darah :
    • Dasar
    • Kimia Lengkap
    • Khusus sesuai kasus
    • Non Invasif :
      • USG Dopler
      • Laser Fluxemeter (bila ada fasilitas)
    • Invasif :
      • CT Angiografi (Multislice)
      • MRA
      • Arteriografi
– Terapi : Operasi thrombektomi cito anti coagulan
– Edukasi : Menjelaskan tentang sifat penyakit, tujuan dan rencana pengobatan dan faktor resiko dianjurkan untuk :
  • Mengurangi/menghilangkan/mengobati faktor resiko
  • Latihan untuk membentuk pembuluh darah (kolateral)
  • Evaluasi/kontrol berkala
  • Higiene dan perlindungan untuk anggota gerak
Aneurisma aorta abdominalis (AAA) adalah dilatasi aorta abdominal berbentuk sakular atau fusiform yang menetap 1,5 kali atau lebih dari diameter normal. Faktor resiko :
  • Laki-laki
  • Usia > 60 tahun
  • Merokok
  • Hipertensi
  • Penyakit kardiovaskular
  • Penyakit paru-paru kronis
  • Riwayat keluarga dengan aneurisma aorta abdominalis
– Gejala / Tanda : Sebagian besar AAA tidak menimbulkan tanda dan gejala sampai dengan ukurannya sangat besar atau terjadi diseksi atau ruptur. Pasien merasa ada suatu benjolan di perut yang berdenyut sesuai irama nadinya, tanpa ada rasa nyeri. Bila pasien datang dengan aneurisma yang diseksi atau ruptur maka pasien akan merasa nyeri akut pada abdomen. Bila telah terjadi syok perdarahan, maka pasien akan merasa lemas atau bahkan ada penurunan kesadaran. – Pemeriksaan Fisik :
  • Status Generalis :
  • Tanda vital normal bila tidak ada komplikasi. Bila telah terjadi diseksi atau ruptur akan ditemukan gangguan hemodinamik, hipotensi, kenaikan nadi, konjugtiva tampak anemis, atau akral yang dingin.
  • Status Lokalis :
  • Pada abdomen terlihat dan atau teraba massa yang berdenyut sesuai irama nadi, tanpa atau dengan disertai nyeri. Pada auskultasi di daerah benjolan akan terdengar bising sistolik setinggi vertebra lumbal II.
Diagnosis Kerja : Aneurisma Aorta Abdominalis (AAA)
Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Penunjang :
  • Laboratorium :
  • Secara garis besar akan ditemukan angka laboratorium yang normal. Bila terjadi diseksi atau ruptur akan terjadi penurunan kadar hemoglobin. Bila terdapat trombus pada arteri renalis akan didapatkan peningkatan angka ureum dan kretinin.
  • USG Abdomen :
  • Digunakan untuk menegakkan diagnosis awal, sekaligus sebagai pemeriksaan penapis pada pasien dengan risiko menderita AAA.
  • CT Angiografi / MRA :
  • Merupakan pemeriksaan penunjang yang memberikan informasi anatomi akurat sekaligus rekonstruksi berkenaan dengan AAA, pemeriksaan ini juga digunakan sebagai pertimbangan terapi pada AAA.
  • Angiofrafi / DSA :
  • Dianjurkan bila pada pemeriksaan klinis didapatkan kelainan pada pembuluh darah nadi perifer dengan membandingkan pulsasi nadi ekstrimitas sisi kiri dan kanan.
Pemeriksaan penunjang lain : Foto toraks, EKG, Ekhokardiografi, Tes fungsi paru, dan Laboratorium lainnya (hematokrit, leukosit, trombosit, PT, INR, APTT, SGOT, SGPT, elektrolit darah, urine rutin) yang berhubungan dengan toleransi operasi.

Terapi : Terapi AAA ditentukan berdasarkan ada atau tidaknya gejala, penilaian risiko ruptur, penilaian angka harapan hidup, dan penilaian risiko tindakan operasi. Dari hal-hal tersebut dikembangkan suatu algoritma penanganan AAA (terlampir), mulai dari terapi non-operatif, operasi terbuka, sampai dengan terapi endovaskular.

Bila pasien datang dalam keadaan AAA yang asimptomatik, maka dilakukan tahapan-tahapan pemeriksaan seperti disebutkan dalam algoritma. Namun, bila telah timbul gangguan hemodinamik atau nyeri abdomen, maka ini adalah indikasi untuk melakukan operasi emergensi atau sesegera mungkin.

Prinsip tindakan untuk AAA adalah merekonstruksi segmen pembuluh darah yang mengalami aneurisma dengan menggunakan protesa berupa graft buatan untuk pembuluh darah (PTFE/Dacron atau endograf). Rekonstruksi pembuluh darah mengunakan tehnik endovaskular merupakan pilihan utama untuk menangani AAA simptomatik.
  • Pre Operasi :
  • Pasien dijelaskan mengenai prosedur tindakan (baik endovascular aortic aneurism repair (EVAR) maupun operasi rekonstruksi AAA terbuka), termasuk keuntungan dan kerugian tindakan, sehingga didapatkan persetujuan pasien atau keluarga untuk pelaksaan tindakan tersebut. Kemudian dilakukan penilaian terhadap kondisi umum dan toleransi operasi pasien. Untuk EVAR perlu disediakan darah PRC 500cc. Untuk operasi rekonstruksi AAA terbuka PRC 1000cc dan FFP 500cc. Antibiotik profilaksis spektrum luas diberikan 1 jam sebelum operasi. Ruang perawatan ICU pasca operasi perlu disiapkan.
  • Intra Operasi
  • Untuk EVAR, pada pasien dipasang akses vena perifer, dilakukan anestesi infiltrasi pada daerah tusukan ke pembuluh darah, dan pasien diberikan sedasi ringan secukupnya oleh dokter anestesi agar merasa nyaman selama tindakan berlangsung. Heparin sebanyak 5000IU diberikan secara intravena. Untuk operasi rekonstruksi AAA terbuka, pada pasien dipasang akses vena perifer, akses vena sentral, akses arteri, dan pasien dibius umum. Heparin sebanyak 5000IU diberikan secara intravena.
  • Pasca Operasi
  • Pasca EVAR, pasien dirawat di ruang perawatan biasa, diberikan antibiotik per oral, analgetik per oral bila perlu, antikoagulan per oral. Bila kondisi baik, pasien dapat pulang sehari setelah tindakan. Pasca operasi rekonstruksi AAA terbuka, pasien dirawat di ICU sampai dengan hemodinamiknya stabil, kemudian pindah ke ruang perawatan biasa. Pasien diberikan antibiotik intravena, analgetik intravena, heparin dosis profilaksis. Diet dan mobilisasi bertahap. Pasien dapat rawat jalan setelah perawatan selama 7 – 14 hari. Pasien pulang dengan obat antibiotik, analgetik, dan antikoagulan oral.
Edukasi : Pasien yang diketahui memiliki faktor risiko menderita AAA, sebaiknya berkonsultasi dan menjalani pemeriksaaan penapis (pemeriksaan fisik dan USG abdomen) untuk mendeteksi adanya AAA secara dini. Edukasi kepada masyarakat tentang pentingnya deteksi dini ini dan kompklikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan AAA sangatlah penting, agar kualitas kesehatan terus membaik.

Pasien AAA yang telah ditentukan menjalani terapi non-operatif, maka harus dilakukan observasi terhadap gejala klinis AAA dan USG abdomen setiap 3 – 6 bulan. Dilakukan pula pengendalian dari faktor risiko, seperti berhenti merokok dan pengendalian tekanan darah.

Pasien AAA yang telah menjalani terapi EVAR atau operasi terbuka rekonstruksi AAA, maka penting untuk melakukan evaluasi rutin berupa pemeriksaan fisik, USG abdomen, dan CT angiografi. Selain itu, faktor risiko yang ada pada pasien tersebut pun harus selalu dikendalikan, mulai dari kebiasaan hidup, diet, tekanan darah, dan sebagianya. Keluarga dari pasien ini pun sebaiknya diperiksakan untuk mendeteksi secara dini ada atau tidaknya AAA.
Suatu kelainan bawaan vaskuler dimana terdapat hubungan yang menetap antara arteri dan vena sejak pembentukannya. Hubungan ini biasanya berbentuk fistula.

Gejala / Tanda : Kelainan ini dapat memberikan gejala segera setelah lahir, beberapa waktu setelah lahir atau sama sekali tidak menimbulkan keluhan. Faktor yang dapat mempercepat timbulnya gejala klinik adalah trauma, pubertas, kehamilan.
Darah dalam arteri mengalir ke vena melalui fistula dan hanya sebagian kecil mengalir ke distal. Volume darah yang mengalir melalui fistula tergantung dari besarnya fistula dan arteri mana yang terlibat. Fistula ini sering multiple, tapi biasanya dilengan atas dan bawah.

Pemeriksaan Fisik : Penderita datang dengan keluhan deformitas pelebaran vena, perubahan warna dan suhu dari anggota yang terlibat kadang-kadang disertai palpitasi, takikardi, kelainan jantung yang ringan tergantung lokasi yang terlibat daerah fistula terdengar bising atau teraba getaran, edema dan hipertrofi, sampai ulserasi pada ekstremitas yang terlibat Gambaran klinik berbeda-beda dari nervus cutaneus sampai deformitas yang luas dan dapat merusak seluruh muka, skapula, ekstremiats, paru, ginjal, otak, kadang-kadang memberi gambaran seperti ganas Darah vena di daerah fistula lebih merah didarah di vena yang sehat karena saturasi asam lebih tinggi.

Diagnosa Kerja : Arteri Venous Malformasi.

Pemeriksaan Penunjang : Non infasif dengan pemeriksaan klinis , doppler USG melihat feeding arteri , draining vein dan phlebolit dan CT scan. Invasif dengan angiografi (DSA angiografi untuk melihat feedding arteri/fistula Non invasif angiografi seperti MRA , CT angiografi kemungkinan bisa melihat ekstensi dari deformitas.

Terapi : Reseksi total dari fistula AV (reseksi dan ligasi) bila tidak mungkin embolisasi Embolisasi preoperatif dan reseksi/operasi Embolisasi dengan memakai gel foam atau butyl cyanoacrylat coil yang didorong dengan kateter sampai ke dekat ujung arteri yang bocor (fistula/feeding arteri) dengan bantuan angiografi. Dilanjutkan dengan operasi/reseksi Embolisasi saja pada aneurisma di otak, perdarahan disaluran percernaan atau dipanggul kecil.

Edukasi : Kita harus berhati-hati memilih bahan sklerotik bila akan melakukan skleroterapi/embolisasi. Ada zat-zat yang jelas akan menimbulkan reaksi perubahan koagulasi, yang akan menambah resiko perdarahan, trombosis atau hematom. Dalam melakukan embolisasi harus secara selektif dengan angiografi guna mencegah terjadi nekrosis bagian distal dan fistula yang tidak kita harapkan.
Penurunan perfusi perifer yang tidak mencukupi untuk kebutuhan metabolik dasar jaringan. merupakan penyakit kronis yang mengenai sistem arteri yang mengalami pengapuran (aterosklerotik) pada anggota gerak bawah dan atas Insiden PAP (penyakit arteri perifer) akan meningkat dengan bertambah umur. Kelainan ini akan dipercepat bila ada faktor pemicu (prediposisi) seperti DM, Hipertensi, Perokok, Hiperkolesterol, Hiperlipidemia; riwayat keluarga, hiperkoagulasi, angka kematian dapat terjadi 50 – 70 %, biasanya bersamaan dengan penyakit jantung.

Gejala / Tanda : Adanya “rest pain”, ulkus jari atau kaki, gangren iskemi.

Pemeriksaan Fisik : PAP kronis anggota gerak (Chronic Limb Ischemic) dapat dikenali (sesuai Konsensus TASC). (PAD dalam perjalanan penyakitnya) berupa “Critical Limb Ischemia” :
  • Nyeri waktu istirahat (rest pain)
  • Ulkus/gangren pada kaki /jari
  • ABI < 0,9
  • Toe Systalic pressure ≤ 30 mmHg
Diagnosa Kerja : Penyakit arteri perifer / iskemi tungkai kronis.

Pemeriksaan Penunjang : ABI, toe pressure USG, CT angiography, arteriography, MRA Laboratorium : gula darah puasa, kolesterol, darah rutin, trombosit, PTT-APTT, ureum-kreatinin, kadar homosistein pada pasien usia muda, EKG, USG arteri karotis.

Terapi :
  • Obat-obatan (medikamentosa / non operasi)
  • Tindakan operasi:
    • Operasi terbuka/konvensional
    • Minimal invasif/endovaskuler
  • Evaluasi Secara Menyeluruh :
    • Fungsi Jantung
    • Fungsi Paru
    • Fungsi Ginjal
    • Fungsi Hati
Edukasi :
  • Mengurangi/menghilangkan faktor resiko
  • Latihan untuk membentuk pembuluh darah (kolateral)
  • Evaluasi/kontrol berkala
  • Higiene untuk anggota gerak
Diagnostik & Terapi Berupa :
  • Kompresi
  • Trombektomi ⁄ embaloktomi
  • By pass dengan vena ( autrograf ) atau dengan graf ( PTFE )
  • Amputasi ( minor, mayor )
Diagnostik & Terpahy :
  • USG Dopller
  • Plestimography
  • Saturasi
  • Angiography
  • Debridement
  • Wound care
  • Skin Graf
  • Revaskularisasi ( by pass arteri dengan vena ( autograf ) atau dengan graf ( PTFE )
  • Amputasi minor ( digiti atau metatarsal ) dan mayor ( below knee atau above knee )
  • USG Dopller
  • Kompresi ( Compression ) dengan Gradual compression or IPC
  • Injeksi sklerosant 1% atau 3%
  • Phlebektomi
  • Streeping
  • Radio frekwensi Ablasi ( RFA )
  • Mekanik kimia- Ablasi ( MCA )
  • Endovenous Laser Ablasi ( EVLA )
  • USG Dopller
  • Kompresi ( Compression ) dengan Gradual compression or IPC
  • Medikamentosa ( antiplatelet dan antikoagulant )
  • Monitoring laboratorium
  • Fasciotomi
  • Vilter Vena Cava
ANEURYSMA AORTA ABDOMEN, ANEURYSMA ILIAKA, ANEURYSMA FEMORALIS, ANEURYSMA RADIALIS, ANEURYSMA BRACHIALIS :
  • USG Doppler
  • CT Angio
  • Agiography
  • By pass graf bipolar, graf unilateral
  • Medikamentosa
  • EVAR
CIMINO, ARTERI-VENOUS SHUNTING INFRACUBITI ATAU SUPRACUBITI, DENGAN GRAF PTFE:
  • Mapping dengan USG Doppler
  • AVS pergelangan tangan
  • AVS cubiti
  • AVS dengan Graf ( PTFE )
  • Pemasangan double lumen sementara dan permanen
( AVM ( ARTERIOLVENOUS MARFARMATION ), HEMANGIOMA, SYNDROM KASSABACH MERRIT) :
  • USG Doppler
  • CT Angio
  • Wide Eksisi dan Ligasi feeding vessel
  • CT Angio
  • Angiography
  • By pass artery dengan Graf PTFE
  • Amputasi Minor atau Mayor
  • Simphatektomi lumbal atau Thorak
  • Medikamentosa
  • USG Dopller
  • CT Angio
  • Wide Eksis
  • Medikamentosa
  • USG Dopller
  • CT ANGIO
  • Angiography
  • Medikamentosa

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

EnglishIndonesia
Chat dengan saya